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Querellas Titulo VI
Ley ADA
Favor llenar la forma demostrada en pantalla para Comenzar proceso de querella.
Forma de Querellas Titulo VI
Seccion I:
Nombre
Apellido
Email
Teléfono
Dirección
Requiere Formato Accesible?
Letras Grandes
Asistencia Telefónica
Audiograbacion
Otro
Seccion II:
Somete esta qurella por derecho propio?
*
Si
No
Si contesto 'si', vaya a la sección III
Si contesto 'no', indique su relación con el querellante:
Por favor, indique la razón para someter esta querella por un tercero:
Pofavor confirme que la persona afectada le autorizó a querellarse en su representación:
Si
No
Seccion III:
Creo que fui discrimiado basado en:
Raza
Color
Origen Nacional
Fecha de la alegada discriminación:
Explique tan claro como le sea posible lo ocurrido y la razón por la cual cree se discriminó contra usted. Indique la(s) persona(s) involucrada(s). Incluya el nombre y datos de la(s) persona(s) que discriminó en su contra (si conocido), además de los nombres y datos de testigos. Si requiere más espacio, continúe escribiendo al dorso de este formulario.
Seccion IV:
Ha sometido anteriormente querellas bajo el Título VI o ADA en este municipio?
Si
No
Seccion V:
Ha sometido esta querella ante otras entidades Federales, Estatales o locales o ante una Corte Federal o Estatal?
Si
No
Indique todas las que aplican si contesta "si"
Agencia
Corte Federal
Agencia Federal
Corte Estatal
Agencia Local o Municipio
Seccion VI:
Nombre de Agencia/Municipio contras la cual se querella:
Persona de Contacto:
Contacto
Someter
Gracias por Respuesta.
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